Estrabismo

Es la falta de alineación de un ojo con respecto al otro en todas o alguna posición de la mirada. Muchas veces los padres concurren al consultorio porque les parece que su hijo desvía un ojo. En los niños menores de un año es muy frecuente el pseudoestrabismo.

¿Qué es el pseudoestrabismo?
El niño tiene los ojos derechos o alineados, no tiene estrabismo, pero parece que lo tuviera. ¿Por qué? Porque tienen los ojos muy separados (hipertelorismo) o muy juntos, o porque presentan un pliegue en la parte interna de los párpados llamado epicanto que da la falsa impresión de que el niño tiene estrabismo.


pseudoestrabismo

Existen diferentes tipos de estrabismo o desviación:

Horizontales: que pueden ser convergentes o divergentes.

   

Paciente adulto con desviación vertical del ojo derecho:

   
prequirúrgico                                posquirúrgico

Oblicuos:



Otros tipos de desviación:



Cualquiera de estos tipos de estrabismo se puede manisfestar con tortícolis. En algunos casos este tortícolis es la única manifestación de un estrabismo enmascarado (por ejemplo, en una parálisis del cuarto par craneal). Debido a esto recomendamos realizar examen oftalmológico a todo niño que se presenta tortícolis desde pequeño: 



Tratamiento:



¿En qué consiste la cirugía? En debilitar o reforzar los músculos extraoculares, según el caso.

Habitualmente se realizan análisis de sangre y ECG previos a la cirugía que se llevará a cabo en forma ambulatoria, bajo anestesia general, con el acompañamiento de los padres en la primera etapa de la anestesia. El niño va a salir del quirófano con sólo un ojo ocluído (parche) aunque los dos ojos fueran operados. Luego de la cirugía la recuperación es de dos horas aproximadamente, después de las cuales es dado de alta. Siendo controlado a las 24 hs. en el consultorio.

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Ambliopía

La ambliopía está ampliamente ligada al estrabismo entre sus causas.

¿Qué es la ambliopía? Es la detención del desarrollo visual de un ojo o de ambos que se produce en la etapa de maduración visual que va desde el nacimiento hasta los 4 a 6 años.

Para que el ojo alcance una buena agudeza visual debe ser usado. ¿En qué casos esto no ocurre? Cuando un ojo se desvía, cuando existe una opacidad de los medios transparentes del ojo como ser la córnea, cristalino (catarata) o trastornos retinales (fondo de ojo). También, vicios de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) en uno o en ambos ojos.

Tratamiento:
El objetivo del tratamiento de la ambliopía es que ese ojo que no ve bien sea usado, para ello debemos indicar la corrección óptica (anteojos) en el caso que fuera necesario y luego ocluir (tapar) o penalizar mediante gotas dilatadoras el ojo que ve mejor.

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Catarata congénita

Es la opacificación del cristalino que normalmente es transparente para permitir la llegada de luz a la retina y de esta forma desarrollar la agudeza visual. Puede ser de un ojo o de ambos. Debe ser operado lo más precozmente posible. Por eso recomendamos un examen de fondo de ojo al mes de edad; en caso de detectar catarata, se programa la cirugía.

El uso de lentes de contacto postquirúrgico es tan importante como la misma cirugía, debido a que el niño sin los lentes no puede ver bien.

A partir del año de edad se colocan lentes intraoculares que reemplazan a los lentes de contacto.

En los casos de catarata unilateral se hace tratamiento con parches ocluyendo el ojo sano para estimular el desarrollo del ojo operado.

      
catarata congénita

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Glaucoma congénito

Es el aumento de la presión intraocular que puede causar daños en el nervio óptico y campo visual. Puede ser uni o bilateral. En los casos unilaterales siempre hay que controlar el otro ojo que puede desarrollar un glaucoma más tarde.

Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran enfermedades degenerativas de la cornea con opacidad corneal y megalocornea, que siempre es bilateral y se trata de un diámetro corneal aumentado con presión normal (no es glaucoma).

El glaucoma congénito se diferencia del glaucoma del adulto porque se producen cambios anatómicos debidos a la elasticidad de los tejidos propios de esa edad.

El aumento de la presión puede suceder desde antes o después del nacimiento.

Este aumento de presión dentro del ojo lleva a un agrandamiento del globo ocular en general y del diámetro corneal en particular con opacificación de la córnea.

   
glaucoma congénito

Síntomas:
•    Fotofobia (intenso rechazo a la luz solar).
•    Epífora (lagrimeo).
•    Irritabilidad.

El diagnóstico se complementa midiendo la presión del ojo. En los niños muy pequeños y en los que no colaboran este procedimiento se realiza bajo anestesia general inhalatoria (superficial).

Tratamiento: El tratamiento del glaucoma congénito e infantil es quirúrgico. Es muy importante el seguimiento postquirúrgico. En los controles postoperatorios se mide nuevamente la presión ocular, se realiza fondo de ojo para observar el estado del nervio óptico, y exámenes complemetarios (CVC, OCT, HRT, ecometría).

En los pacientes adultos el tratamiento de primera elección es el uso de gotas hipotensoras locales.

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Ptosis palpebral

Es la caída de uno o ambos párpados superiores por debajo de su ubicación normal. En los niños, la mayoría presenta ptosis palpebrales congénitas. Estas son debidas al mal funcionamiento del músculo elevador del párpado.

ptosis palpebral

Tratamiento: El tratamiento de la pstosis congénita es quirúrgico. Normalmente se realiza a los tres años de edad. ¿Cuándo se realiza antes de los tres años la cirugía? Cuando el párpado tapa el eje visual y no permite que el niño vea con ese ojo (ver ambliopía). También cuando el párpado ptósico produce astigmatismo elevado que también es causa de ambliopía. Muchas veces es necesario ocluir el ojo sano para llegar al momento de la cirugía con una buena agudeza visual. Existen diferentes técnicas quirúrgicas que se eligen en relación al grado de ptosis y a la función del músculo elevador. Las técnicas quirúrgicas son: suspensoria, resección del elevador y técnica de Fasanella.

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Chalazión

Se denomina chalazión a los quistes que se producen en los párpados a causa de la obstrucción de una o más glándulas del borde palpebral.

Causas: Dentro de las causas están la predisposición familiar e individual, blefaritis, astigmatismo.

Tratamiento: En primera instancia se realiza tratamiento local, con colirios, ungüentos, si al mes de tratamiento no mejora se realiza cirugía del Chalazion.

chalazión

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Orzuelo

Es una infección que se produce en las glándulas palpebrales que puede resolver espontáneamente o con tratamiento local como ungüentos antibióticos.

   
orzuelo

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Celulitis palpebral

Es la infección de uno o ambos párpados de un ojo que puede comprometer el estado general del niño (fiebre, decaimiento). Las causas se deben a la complicación de:

• Picadura de insecto.
• Orzuelo.
• Blefaritis.
• Conjuntivitis, conjuntivitis membranosa.
• Sinusitis, más frecuentemente etmoiditis.

Tratamiento: antibióticos local y por vía oral.

celulitis palpebral

Cuando la infección originada en los párpados avanza a la parte posterior de la órbita se produce la celulitis orbitaria. En este caso es necesario la internación del paciente para su tratamiento con antibióticos por vía endovenosa.

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Blefaritis

Es la inflamación del borde palpebral en el nacimiento de las pestañas, muchas veces relacionadas con alergias, astigmatismo, predisposición familiar e individual. Las blefaritis pueden ser infecciosas o alérgicas.

blefaritis

Tratamiento: Higiene palpebral, ungüentos antibióticos y antinflamatorios.

Nosotros recomendamos hacer ejercicios ortópticos con el objeto de disminuir la congestión palpebral y prevenir la repetición de la blefaritis crónica.

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Conjuntivitis

Es la inflamación de la conjuntiva. Pueden ser de origen infeccioso (bacteriano o virales), alérgicas o químicas. En los casos en que son infecciosas se recomiendan medidas de higiene como lavado de manos, uso de toalla individual, y –en lo posible– evitar contacto con otros niños.

Conjuntivitis del recién nacido. Cuando aparece una conjuntivitis antes del mes de edad se debe realizar un cultivo de la secreción para determinar el tipo de bacteria y administrar el antibiótico correspondiente.

Signos y síntomas: secreción purulenta, los niños se levantan con los ojos pegados luego de dormir, las conjuntivas están enrojecidas. En algunos casos se presenta inflamación de los párpados pudiendo corresponder a una conjuntivitis de tipo membranosa.

Es muy importante la consulta temprana y controles correspondientes para evitar complicaciones.

Conjuntivitis alérgicas. Presentan como síntomas picazón, lagrimeo y/o enrojecimiento de las conjuntivas. Pueden ser crónicas y se manifiestan frecuentemente durante la primavera. Según la intesidad de los síntomas se medica con colirios antialérgicos y/o antiinflamatorios.

Conjuntivitis virósicas. Pueden acompañarse de otras afecciones virósicas (resfríos), ser uni o bilaterales. El ojo se presenta enrojecido, con secreción. Suelen durar alrededor de 15 días y el tiempo de contagio es de una semana.

Queratitis. Inflamación de la cornea. El tratamiento de la queratitis se realiza con lágrimas y, a veces, antiinflamatorios.

Queratoconjuntivitis. Algunas veces las conjuntivitis se asocian a queratitis.

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Obstrucción de la vía lagrimal

La obstrucción de la vía lagrimal se produce desde el nacimiento. Se debe a la persistencia de una membrana que impide la evacuación de las lágrimas hacia la nariz y la boca por el conducto lacrimonasal. Esta membrana suele abrirse espontáneamente en los primeros meses de edad. Cuando esto no sucede alrededor de los 9 a 10 meses de edad recomendamos realizar la perforación de la misma a través de un sondaje.

Signos:
• Epífora (lagrimeo).
• Secreción mucosa o mucopurulenta de uno o ambos ojos.

Estos signos habitualmente se ven alrededor del mes de edad. Algunas veces el motivo de consulta es por conjuntivitis y luego del examen oftalmológico confirmamos el diagnóstico de obstrucción de la vía lagrimal. Nosotros acostumbramos a controlar al paciente una vez por mes para ver la evolución y decidir la conducta. Estadísticamente sabemos que más del 90% de los casos se resuelven cuando el sondaje se realiza antes del año de edad. Esta eficacia desciende con la edad del niño.

Tratamiento: Este procedimiento se realiza bajo anestesia general superficial inhalatoria (mascarilla). Dura aproximadamente 10 minutos y el paciente se despierta inmediatamente finalizado el mismo y sin dolor. Es un procedimiento sencillo en manos expertas. Consiste en introducir una sonda muy delicada a través de la vía lagrimal para llegar a la membrana y perforarla. En los pocos casos en que no se resuelve con el segundo sondaje hay otros procedimientos a realizar como colocación de un tubo de silicona en la vía lagrimal (silastic) o una operación (dacriocistorrinostomía).

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Mucocele

Es un tipo de obstrucción congénita de la vía lagrimal donde se produce la dilatación o agrandamiento del saco lagrimal con acumulación de secreción mucosa o purulenta. En estos casos el sondaje se debe hacer al momento del diagnóstico para evitar la infección. Si el niño presenta una dacriocistitis (infección del saco lagrimal) es necesario tratar al niño con antibiótico para realizar posterior sondaje de la vía lagrimal.

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Leucocorias

Normalmente a través de la pupila se observa un reflejo rojo que se lo puede observar desde el momento del nacimiento. Algunas veces este reflejo rojo no se ve. En estos casos es necesario realizar un fondo de ojos con la pupila dilatada para realizar el diagnóstico.

      
leucocorias

Los diagnósticos posibles son:
• Catarata congénita (ver catarata congénita). Reflejo pupilar blanco.
• Malformaciones congénitas (Persistencia de vitreo primario, colobomas de retina)
• Infecciones intraoculares (toxoplasmosis, toxocariasis).
• Retinoblastoma: Es el tumor maligno intraocular más frecuente de la infancia. Incidencia: uno de 20.000 recién nacidos vivos. La mayoría de los casos son unilaterales, sólo en el 25% de los casos se presenta de forma bilateral.

Existen formas no hereditarias (90%) y otras hereditarias (10%).

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Errores de refracción

Los errores de refracción pueden ser detectados desde nacimiento con un examen refractivo que se realiza dilantando la pupila. Pueden dar síntomas en la edad preescolar y escolar como cefaleas, trastornos de aprendizaje, cansancio, enrojecimiento, afecciones del borde palpebral.

¿Cuándo damos anteojos? Los niños en el proceso de maduración visual primero desarrollan la visión cercana. La visión de lejos se completa alrededor de los 5 a 6 años. Por lo tanto, en niños pequeños y, cuando la miopía es leve, no necesitan lentes.

Pero en estos casos sí controlamos la evolución en forma anual debido a que la miopía suele aumentar con el crecimiento del niño.

Los niños en edad escolar pueden utilizar tanto anteojos aéreos como lentes de contacto y luego de los 20 años de edad pueden operarse mediante la cirugía refractiva (láser).

Miopía. Es un error de refracción por el cual el paciente no ve de lejos. Esto se debe generalmente a que el ojo es un poco más grande y los rayos de luz no llegan a la retina. Puede ser uni o bilateral. En los casos de miopía unilateral la disminución visual puede pasar inadvertida tanto para el paciente como para su familia. Es por esto que insistimos con el control oftalmológico de prevención anual. Es más frecuente en niños con antecedentes familiares de miopía.

Hipermetropía. En los adultos la disminución visual es principalmente de cerca. En los niños es una de las causas más frecuentes de Ambliopía (ver ambliopía). En estos casos es necesario el uso de anteojos con la graduación máxima. En los casos más leves en los que no hay ambliopía pero sí cefaleas, trastornos de aprendizaje, cansancio, etc., indicamos ejercicios ortópticos. Si con ellos no mejora, en segunda instancia recetamos los lentes.

Astigmatismo. Es un error de refracción que se produce porque la curvatura de la cornea o del cristalino no son perfectamente esféricos. Este defecto se ubica en uno de los ejes de los 360° de la esfera. Pudiendo ser miópico o hipermetrópico. Por ejemplo: astigmatismo miópico a 90° u otro ejemplo: astigmatismo hipermetrópico a 180°, etc.

El astigmatismo hipermetrópico al igual que la hipermetropía es causa frecuente de ambliopía (ver ambliopía) por lo tanto en aquellos casos en los que el astigmatimo es elevado se debe corregir con anteojos al niño desde pequeños.

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